Lipødem

og Carola Felchner, videnskabsjournalist

Clemens Gödel er freelancer for medicinske team.

Mere om -eksperterne

Carola Felchner er freelance skribent i medicinsk afdeling og en certificeret uddannelses- og ernæringsrådgiver. Hun arbejdede for forskellige specialmagasiner og onlineportaler, inden hun blev freelancejournalist i 2015. Inden hun begyndte sin praktik, studerede hun oversættelse og tolkning i Kempten og München.

Mere om -eksperterne Alt -indhold kontrolleres af medicinske journalister.

Lipødem er en lidelse i fedtfordelingen i ben og / eller arme. Ofte lagres der også vand i det berørte væv (ødem). Lipødem forekommer næsten udelukkende hos kvinder. Det behandles med konservative foranstaltninger (såsom fysioterapi) og kirurgiske procedurer. Læs alt, hvad du har brug for at vide om emnet her: Hvordan kan du genkende lipødem? Hvordan udvikler lipødem sig? Hvilken læge er den rigtige til diagnose og behandling? Hvad kan du gøre ved fedtfordelingsforstyrrelse?

Lipødem: Kort oversigt

Symptomer: symmetrisk stigning i fedtvæv på benene (og / eller arme), tryk- og spændingssmerter, tendens til blå mærker
Terapi: Fysioterapi (f.eks. Lymfedrænage, kompression); Fedtsugning (i alvorlige tilfælde og når andre behandlinger er ineffektive)
Årsag: ikke klart afklaret; der er mistanke om hormonelle og genetiske årsager;
Prognose: ingen kur mulig; Med den rigtige terapi kan symptomerne dog lindres, og sygdommens progression kan stoppes;
Ansvarlig specialist: hudlæge, venespecialist (flebolog), lymfespecialist (lymfolog)

Lipødem: symptomer

Ved lipødem er der en stigning i fedtvæv på ekstremiteterne. Benene påvirkes hos de fleste patienter. Derfor taler lægfolk undertiden om sadeltas -syndrom. Men der er også patienter, hos hvem lipedem udvikler sig på armene (især overarmene). Af og til påvirkes både arme og ben. Meget sjældent udvikler andre dele af kroppen lipødem (mave osv.).

Lipødem er næsten altid symmetrisk, hvilket betyder, at både ben og / eller begge arme påvirkes. Side forskelle er ekstremt sjældne.

Lipedema i benene kan også omfatte balderne jævnt. Fødderne er dog udeladt. Hænderne er også skånet ved lipødem på armene. En såkaldt "fedthalsbånd" kan bemærkes ved overgangen mellem lipødem og hænder eller fødder.

Lipødem kan eller skal ikke forekomme i forbindelse med generel fedme. Men det observeres også ofte hos meget slanke kvinder. Så lipødem har intet at gøre med kroppens forfatning!

Lipødem hævelsen er normalt blød. Det kan næsten ikke reduceres ved at løfte dine ben (eller arme). Dette er forskelligt fra ødem (ophobning af vand i vævet).

Inflammationer og infektioner kan udvikle sig i hudfolderne, der skyldes spredning af fedtvæv.

I det subkutane fedtvæv i de berørte ekstremiteter kan der ofte mærkes små knuder, som kan blive større efterhånden som sygdommen skrider frem. I de senere faser dannes såkaldte dewlaps (fedtklapper).

Lipødem: "Svømning lindrer"

Tre spørgsmål til

Dr. med. Michael R. Schmidt-Kulbe,
Æstetikere
1
Cellulite eller lipødem - hvordan kan jeg se forskellen?

Dr. med. Michael R. Schmidt-Kulbe
Lipødem er en fedtfordelingsforstyrrelse, der opstår symmetrisk. Ben og arme fremstår meget omfangsrige, hænder og fødder samt kernen af kroppen forbliver slanke. Cellulite forekommer normalt på bagsiden af låret og spredes kun længere frem derfra til indersiden og ydersiden af lårene, efterhånden som det skrider frem. I tilfælde af cellulite er bindevævet beskadiget, og fedtaflejringerne nedenunder vises visuelt.
2
Lipidødem er smertefuldt. Hvad kan du gøre?

Dr. med. Michael R. Schmidt-Kulbe
Tryksmerter er almindelige ved lipødem. De stammer fra, at fedtcellerne skubber små blodkar af og fremmer væskeophobning. Lymfedrænage, kompressionsstrømper og motion kan lindre symptomerne. Dette vil reducere overbelastning i vævet. Svømning er for eksempel godt, det ligner en massage og er også skånsomt for leddene. Hvis du er overvægtig, hjælper vægttab også med at lindre smerterne, fordi leddene lindres.
3
Hvornår giver fedtsugning mening?

Dr. med. Michael R. Schmidt-Kulbe
Generelt kun fra et meget avanceret stadium. Fedtsugning er den eneste måde at permanent forbedre symptomerne. Dog: sundhedsforsikringer betaler dem ikke! Du skal regne med mindst 5.000 euro for behandlingen. Fordelen: Så har du op til ti års hvile. Inden en operation skulle man dog først have udtømt mulighederne for konservativ terapi.
Dr. med. Michael R. Schmidt-Kulbe,
Æstetikere
Dr. med. Michael R. Schmidt - Kulbe er specialist i æstetisk medicin og har stået i spidsen for "Center for æstetik og anti -aldring" i Berlin siden 2007.

Lipødem: smerter og blå mærker

Vigtige lipødemsymptomer er også en følelse af spænding og smerte i de berørte områder af kroppen, såsom benene. Disse kan føles tunge og ondt især efter lange perioder med at stå og gå. Patienter rapporterer også ofte smerter ved berøring og tryk. Lipødem smerter kan være så alvorlige, især i de senere stadier af sygdommen, at de berørte bevæger sig mindre og er markant begrænset i hverdagen.

Lipedema symptomer omfatter også en øget tendens til blå mærker: Selv mindre skader forårsager et "blå mærke". Men der er ingen koagulationsforstyrrelse i hele kroppen. Formentlig er karerne i det berørte væv mere sårbare. Det betyder, at blå mærker dannes hurtigere end andre mennesker.

Lipødem skrider frem

Lipødem er en progressiv sygdom. Det betyder, at symptomerne på lipødem stiger, hvis de ikke behandles: et første graders, mildt lipødem kan udvikle sig til et fremskreden lipødem med en stor stigning i fedtvæv.

For mange af de berørte er dette meget stressende. Mange patienter føler sig stadig mere utilpas i og med deres krop. Selvværdet lider, og angst og depression kan også udvikle sig. Især når diagnosen stilles sent, og de berørte fejlagtigt diagnosticeres som (selvforskyldt) overvægtig, kan dette lægge stor belastning på psyken. Den normalt lange behandling kan også bidrage - især hvis det ikke fører til succes.

Forskelle fra andre sygdomme

Ofte forveksles lipødemsymptomer med tegn på andre sygdomme. For eksempel kan meget overvægtig (fedme = fedme) forårsage lignende symptomer. Det samme gælder lymfødem og lipohypertrofi: Lymfødem opstår, når væske og protein ophobes i vævet, fordi transporten via lymfesystemet forstyrres. Ligesom lipødem opstår lipohypertrofi fra en lokal stigning i fedtvæv. Men det giver aldrig smerter for de ramte.

Følgende tabel viser de vigtigste forskelle mellem lipødem, lymfødem, lipohypertrofi og fedme:

Lipødem	Lymfødem	Lipohypertrofi	fedme
Symmetrisk stigning i fedtvæv på begge ben og muligvis på balderne (og / eller på begge arme). Fødder og hænder er udeladt. Ellers er den pågældende normalt slank. Så kroppen ser klart uforholdsmæssig ud (uforholdsmæssig).	Asymmetrisk (ensidig) stigning i fedtvæv. Hvis et ben eller en arm er påvirket, påvirkes foden / hånden normalt også. Kroppen ser lidt ude af proportioner.	Symmetrisk stigning i fedtvæv på begge ben (og balder). Kroppen ser klart uforholdsmæssig ud.	Overskydende fedt aflejres mere eller mindre overalt på kroppen. Normale eller let ujævne kropsproportioner.
Med væskeophobning i vævet (ødem).	Med væskeophobning i vævet (ødem).	Ingen væskeophobning i vævet (ødem).	Vandretention i vævet (ødem) mulig.
Tryk smerter.	Ingen tryk smerter.	Ingen tryk smerter.	Ingen tryk smerter.
Betydelig tendens til blå mærker.	Ingen tendens til blå mærker.	Der er risiko for blå mærker.	Ingen tendens til at få blå mærker.

De enkelte kliniske billeder kan også forekomme i kombination. For eksempel, hvis nogen har lipødem og fedme på samme tid, blandes de to symptomer.

Lipødem: behandling

Lipødembehandling er vanskelig og kontroversiel. Til dato er årsagen til sygdommen ikke kendt. Lipødem kan derfor ikke behandles kausalt og kan heller ikke helbredes. Sygdomsforløbet kan dog lindres - ved konservative og / eller kirurgiske behandlingsmetoder.

Målet med lipødembehandling er at lindre patientens symptomer, især smerter. Det har også til formål at forhindre sygdommen i at udvikle sig og komplikationer opstår. Desuden bør alle faktorer, der favoriserer lipødem, reduceres. Frem for alt inkluderer disse:

Fedme
Vandretention i vævet (ødem)
psykisk stress

Lipødem: fysioterapi

Den konservative behandling af lipødem er baseret på fysioterapeutiske foranstaltninger. Paraplybetegnelsen for denne behandlingsmetode er "kompleks fysisk dekongestionsterapi" (KPE). Det er særligt lovende i tilfælde af samtidig lymfødem (lipolymfødem).

Terapien omfatter manuel lymfedrænering i form af scooping, drejning og pumpehåndtag. Terapeuten udfører først dette på bagagerummet væk fra lipødem for at generere sugning og derefter også i selve lipedema.I begyndelsen kan man planlægge manuel lymfedrænage i en time om dagen i tre til fire uger.

Umiddelbart efter hver session skal det berørte område pakkes ind, eller der skal sættes en kompressionsstrømpe på. Denne kompressionsbehandling reducerer kun letødem. Det kan dog bremse udviklingen og forhindre lymfødem i at udvikle sig som følge af lipødem.

Der er andre fysioterapiprocedurer, der kan hjælpe med lipødem. Dette omfatter f.eks. Chokbølgebehandling. Det forbedrer blodcirkulationen i vævet. Nogle patienter modtager også det, der kaldes intermitterende pneumatisk kompression. Derved udøves skiftevis lavt og højt tryk på det berørte område af maskinen.

Indlæggelsesfysioterapi anbefales ofte til patienter med svært lipødem.

Massage og hævning af benene forbedrer normalt næppe lipødemsymptomer. De forhindrer også sjældent sygdommen i at udvikle sig.

Lipødem: Sport understøtter terapi

Hvis du har lipødem, skal du træne og træne regelmæssigt. Selvom dette ikke kan reducere antallet af fedtceller, er det stadig fornuftigt: Fysisk aktivitet sikrer, at du forbliver mobil og smidig - mange patienter undgår enhver aktivitet på grund af smerterne. Motionsterapi er særlig vigtig, hvis der opstår lipødem sammen med alvorlig fedme.

Tip: Vælg en sport med lav risiko for skader og glatte, glatte bevægelser (ingen kraftig opbremsning). F.eks. Er svømning, vandaerobic, hurtige gåture og cykling velegnede.

Vandaerobic kan hjælpe

Sport med lav risiko for skader og bløde bevægelser som f.eks. Vandaerobic eller svømning er særligt velegnet til lipødempatienter til at bevæge kroppen regelmæssigt og forsigtigt.

Lipødem: Kosten har ringe direkte indflydelse

Mange mennesker tror, at lipødem simpelthen er et resultat af overdreven vægtøgning, og at det kan elimineres ved at tabe sig. Men det er ikke sandt. En streng diæt hjælper derfor næppe mod lipødem og kan endda gøre skade: Hvis du fikserer dig med at spare kalorier, selvom det ikke får lipødem til at forsvinde, kan dette have en negativ effekt på sygdomsforløbet og patientens mentale sundhed . Eksperter har endda mistanke om, at en række lipødempatienter kan have en spiseforstyrrelse (f.eks. Anoreksi) på samme tid.

Der er heller ingen speciel lipødem -diæt, der hjælper mod den symmetriske stigning i fedtvæv på ben og / eller arme. Lipødempatienter bør simpelthen spise en afbalanceret, sund kost. Dette fremmer generelt sundhed. Hvis du er overvægtig på samme tid, kan en sund kost også hjælpe med at tabe overskydende kilo. Patienter kan få tips fra ernæringseksperten.

Mere konservative foranstaltninger

Lipødembehandling omfatter også hudpleje. Det forhindrer betændelse og infektion i det berørte hudområde. Derfor bør du altid påføre lotion på huden, så den ikke bliver tør og revnet. Små skader bør behandles med det samme for at forhindre dem i at blive smittet eller inficeret.

Psykologisk støtte til patienten er en vigtig del af holistisk lipødembehandling. Mange patienter lider af depression, angst og / eller spiseforstyrrelser. De berørte skal helt sikkert modtage psykologisk hjælp.

Lipødem: fedtsugning

Lipødem kan behandles kirurgisk med fedtsugning. Sygt subkutant fedtvæv fjernes permanent. Proceduren udføres for eksempel, hvis symptomerne vedvarer eller endda stiger på trods af konservativ lipødembehandling (f.eks. Fysioterapi). Selvom det subkutane fedtvæv fortsætter med at stige på trods af konservativ konservativ behandling, er fedtsugning indiceret.

Fedtsugning er ikke en metode til at slippe af med overskydende kilo, hvis du er overvægtig!

Fedtsugning kan forbedre symptomerne hos de fleste patienter over mange år. Frem for alt kan smerten og tendensen til blå mærker reduceres ved proceduren - såvel som omfanget af de berørte ekstremiteter. Derudover har mange berørte ikke brug for flere konservative foranstaltninger (f.eks. Komprimering) efter fedtsugning eller i det mindste i mindre omfang end tidligere.

I tilfælde af udtalt lipødem og lipolymfødem kan der forblive store, uklare poser af væv efter behandling med decongestion og vægtreduktion. Så kan en særlig plastikkirurgisk procedure (dermolipektomi) være mere nyttig end fedtsugning.

Fremgangsmåde ved fedtsugning

Fedtsugning for lipødem bør kun udføres på specialiserede centre - enten ambulant eller indlagt. Lægen bruger en kanyle til at lede en stor mængde af en speciel kunstvandingsvæske ind i lipødemvævet. Denne såkaldte tumescent-opløsning indeholder blandt andet lokalbedøvelse, bordsalt og adrenalin. Det suges derefter ud af vævet sammen med meget fedt. Denne teknik kaldes også "våd" fedtsugning. Det kan understøttes af en vandstråle eller vibrationer:

Vandstråleassisteret fedtsugning (WAL): Efter administration af Tumszens-opløsningen fjernes fedtet med en blæserformet vandstråle og suges af.
Vibration fedtsugning: Sugekanylen er sat i vibration. Da fedtceller er langsommere end blodkar og nerveceller, løsnes og suges de ud.

Efter proceduren skal patienterne hurtigt komme på benene igen (mobilisering) og modtage fysioterapi. På denne måde kan hævelse, som ofte opstår efter fedtsugning, undgås eller reduceres.

Der kan maksimalt fjernes omkring fem liter på en session. I alvorlige tilfælde er det normalt nødvendigt med flere sessioner for at reducere lipødem betydeligt.

Som med enhver kirurgisk procedure er (alvorlige) bivirkninger også mulige med fedtsugning. Blandt andet kan lymfesystemet blive skadet. Som følge heraf kan der udvikles sekundært lymfødem.

Fedtsugning betales ikke altid af sygesikringsselskaber. Derefter skal patienterne selv betale for omkostningerne.

Lipødem: årsager og risikofaktorer

Lipødem opstår, når subkutant fedtvæv stiger lokalt: fedtcellerne forstørres og formerer sig. Derudover lagres mere eller mindre meget vand. Dette er en løbende proces. Det berørte område af kroppen kan stige i størrelse over tid.

De nøjagtige årsager til lipødem kendes ikke. Men eksperter har nogle gætterier. For eksempel synes hormonsystemet og den genetiske disposition at være afgørende for udviklingen af lipødem. På samme tid er der ifølge den nuværende viden ingen tegn på, at en forkert kost, for lidt motion eller andre former for "forseelse" kan forårsage lipødem.

Hormoner

Betydningen af (kvindelige) hormoner i udviklingen af lipødem understøttes af, at kvinder næsten udelukkende påvirkes, især i faser af hormonelle ændringer. Det ville være under og efter puberteten, graviditeten og overgangsalderen. Frem for alt tilskrives hormonet østrogen en vigtig rolle i udviklingen af lipødem. Fedtceller reagerer på østrogen gennem særlige dockingpunkter (receptorer) på deres overflade.

Hos de få mænd med lipødem kan der altid påvises en hormonforstyrrelse. Dette tyder også på, at hormoner er involveret i udviklingen af lipødem. For eksempel har nogle af de berørte mænd en leversygdom, der forstyrrer hormonmetabolismen (for eksempel levercirrhose på grund af kronisk alkoholforbrug). Andre lider af mangel på testosteron eller væksthormon eller modtager hormonbehandling (f.eks. For prostatakræft).

De hormonelle ændringer og lidelser fører til ubalancer i kroppens indre vægtkontrol, nerverne i fedtvævet og også til inflammatoriske processer.

Genetisk disposition

Ofte udvikler flere medlemmer af samme familie lipødem. Dette tyder på en genetisk disposition. Formentlig spiller gener, der er vigtige for konstruktionen af blodkar, en rolle i udviklingen af lipødem.

Vaskulær skade

Ud over fedtvævsforstyrrelsen er der også mistanke om en inflammatorisk funktionsfejl i karrene i patientens subkutane væv i tilfælde af lipødem. Fartøjerne i det berørte område siges at have "lækager", der fremmer overførsel af væske til vævet. Dette gør dig også mere tilbøjelig til at få blå mærker og kan bidrage til smerten.

Lipødem: undersøgelser og diagnose

Diagnosen lipødem er ofte ikke let. Der er mange andre sygdomme, der forårsager lignende symptomer. Derudover er nogle læger ikke særlig bekendt med det kliniske billede af lipødem. Af denne grund er lipedema slet ikke diagnosticeret hos nogle mennesker eller kun diagnosticeret på et fremskredent stadium. Hvis du har mistanke om ødemer, bør du derfor kontakte en specialist. Disse omfatter hudlæger (hudlæger) og ven- og lymfespecialister (flebologer og lymfologer).

Læge-patient samtale

Først vil lægen tale med dig i detaljer for at indsamle din sygehistorie (anamnese). Mulige spørgsmål fra lægen er:

Har du smerter, en følelse af spænding eller tyngde i det berørte kropsområde?
Er du tilbøjelig til at få blå mærker i det berørte område?
Hvor længe har du haft disse symptomer? Har de ændret sig over tid?
Tager du hormonpræparater (mænd og kvinder) eller er du i en fase med hormonelle ændringer (kvinder, fx overgangsalderen)?
Hvad har du gjort indtil nu mod den stærke stigning i fedtvæv (forsøg på vægttab, sport osv.)
Er der lignende tilfælde i din familie?

Lægen kan også spørge dig om dit mentale helbred, for eksempel om du har angst, spiseforstyrrelser eller depression. Svar det ærligt til lægen. Dette vil gøre diagnosen lettere og hjælpe lægen med at vælge den rigtige behandling for dig.

Fysisk undersøgelse

Sammen med fundene fra samtalen er en målrettet fysisk undersøgelse normalt tilstrækkelig til, at lægen kan stille diagnosen lipødem. Den symmetriske stigning i fedtvæv på ekstremiteterne med en ellers slank bagagerum giver en klar indikation.

Derudover er der i fremskreden lipødem (arme, ben) en slags "fed krave" over anklerne eller anklerne. Dette efterfølges af et såkaldt kaliberhopp fra de tykke arme / ben til de relativt smalle hænder / fødder, som er skånet for spredning af fedtvæv. Dette gælder dog ikke, hvis der er lymfødem ud over lipødem (lipolymfødem).

Det såkaldte Stemmer-symbol bruges til at skelne mellem lipødem og lymfødem, for eksempel på benet. Det er positivt, hvis ingen hudfolder kan løftes af forfoden. I tilfælde af lymfødem er dette ikke muligt på grund af spændingen forårsaget af den lagrede lymfe. I tilfælde af lipødem gør det derimod: Huden på foden (på hånden) kan løftes lidt af. Men pas på: Da der også er blandede former for lipødem og lymfødem, udelukker et negativt Stemmer -tegn ikke lipødem!

Lægen inspicerer omhyggeligt det berørte område og er opmærksom på ændringer i huden. For eksempel kontrollerer han, om huden i det berørte område af kroppen er stram, og om der kan mærkes klumper i det subkutane væv. Det berørte område er normalt meget smertefuldt og let sårbart. Derudover kan betændelse og infektioner udvikle sig i hudfolderne, især ved lipødem.

Endelig noterer lægen præcis, hvilke ændringer der bemærkes, hvor i din krop og hvor markante disse er. Under opfølgende undersøgelser kan han se, hvordan sygdommen udvikler sig hos dig. Lægen vil også måle din vægt og højde, beregne dit kropsmasseindeks (BMI) og bestemme omkredsen og volumenet af dine arme og ben for at overvåge udviklingen. Det er også nyttigt at beregne forholdet mellem taljestørrelse og hofte størrelse eller højde.

Lipødem klassificering

Lipødem kan klassificeres efter forskellige kriterier:

I henhold til placeringen af lipødem, differentierer læger lærtypen, helbenstype, underbenstype, overarmstype, helarmstype og underarmstype. Mange patienter har også blandede billeder (f.eks. Lår- og overarmstyper).

I henhold til hudens struktur og overflade (morfologi) skelnes der mellem følgende tre lipødemstadier:

Lipødem fase 1: glat hudoverflade, jævnt fortykket og homogent subkutant væv
Lipødem fase 2: ujævn, overvejende bølget hudoverflade; knude-lignende strukturer i det subkutane væv
Lipødem fase 3: udtalt stigning i omkreds i det berørte kropsområde med overhængende kropsdele (dewlaps)

Lipedema stadier

Lipødem kan opdeles i tre faser alt efter hudens struktur og overflade.

Ud over lipødem kan lymfødem udvikle sig på ethvert tidspunkt. Dette favoriseres af faktorer som at være meget overvægtig (overvægtig) og mangel på motion.

Imaging og funktionelle undersøgelser

Billedundersøgelser er ikke nødvendige for at diagnosticere lipødem. Erfarne undersøgere kan dog undersøge det berørte område med ultralyd for at vurdere lipødemets størrelse og blodårenes tilstand.

Med særlige undersøgelser kan lægen vurdere dit lymfesystem mere præcist. Disse omfatter såkaldt (funktionel) lymfoscintigrafi og indirekte lymfangiografi. Lymfødem kan således diagnosticeres eller udelukkes.

Magnetic resonance imaging (MRI) eller computertomografi (CT) udføres kun i isolerede tilfælde hos lipødempatienter.

Alternative diagnoser

Som nævnt i afsnittet Symptomer er der en række tilstande, der ligner lipødem. Skelnen er ikke altid let. En specialist kan derfor bedst skelne mellem lipødem og andre mulige årsager til dine symptomer. Disse differentialdiagnoser omfatter:

alvorlig overvægt (fedme)
Lymfødem
Lipohypertrofi
Lipoma (omskrevet, indkapslet og harmløs fedttumor)
Phlebedema (ødem forårsaget af svage vener)
andre former for ødem såsom myxødem (ødemlignende hævelse af det subkutane væv på grund af en skjoldbruskkirtelsygdom)
Dercums sygdom (fedme dolorosa)
Madelung syndrom (stigning i fedtvæv i nakke- og nakkeområdet, omkring skulderområdet eller i bækkenområdet)
Fibromyalgi (kronisk reumatisk sygdom med svære muskelsmerter)

Lipødem: sygdomsforløb og prognose

Lipødem er en kronisk, progressiv sygdom. Deres forløb kan ikke generelt forudsiges. Det er stort set afhængigt af yderligere sygdomme, såsom fedme.

Hvis lipedema er diagnosticeret, skal det helt sikkert behandles. På denne måde kan du forhindre det i at udvikle sig og (yderligere) reducere livskvaliteten for den berørte person. Ifølge den nuværende viden er en kur mod lipødem ikke mulig. Med moderne terapimetoder kan symptomerne på sygdommen imidlertid lindres betydeligt hos mange patienter, og fedtfordelingsforstyrrelsen kan lindres.

I modsætning til andre sygdomme, såsom vaskulære ændringer eller andre former for ødem, øger lipødem alene ikke risikoen for kroniske sår (sår) eller blodpropper (trombose).